Prijavnica test 1 2 3 Ime i prezime djeteta/pacijenta Datum rođenja djeteta Adresa prebivališta djeteta /ulica, grad, poštanski broj/ MBO osigurane osobe (djeteta) - na zdravstvenoj iskaznici Braća i sestre djeteta – spol i godište E-mail adresa osobe koja naručuje dijete Previous Next Ime i prezime majke: Godina rođenja majke Zanimanje majke Adresa majke Broj telefona majke E-mail adresa majke Ime i prezime oca Godina rođenja oca Zanimanje oca Adresa oca Broj telefona oca E-mail adresa oca Previous Next Molimo Vas navedite simptome djeteta zbog kojih treba obradu u Poliklinici (kratko opisati u 1-3 rečenice) Tko je uputio dijete u Polikliniku (npr. liječnik, škola, vrtić, centar za socijalnu-skrb, roditelj…) Ranija medicinska dokumentacija: ukoliko dijete upućuje druga ustanova molimo priložite nalaz (prihvaćeni formati: pdf, jpg, png, psd) Dijete u Polikliniku dolazi (odaberite jedan od ponuđenih odgovora) prvi putana ponovnu obraduna kontrolni pregledtretman Za kontrolni pregled i tretman navedite ime stručnjaka kod kojega dolazite Previous Next