Novi obrzac za naručivanje Ime i prezime djeteta/pacijenta Datum rođenja djeteta Adresa prebivališta djeteta MBO osigurane osobe (djeteta) koji se nalazi na zdravstvenoj iskaznici E-mail adresa osobe koja naručuje dijete Braća i sestre djeteta – spol i godište Ime i prezime majke Godina rođenja majke Zanimanje majke Adresa majke Broj telefona majke E-mail adresa majke Ime i prezime oca Godina rođenja oca Zanimanje oca Adresa oca Broj telefona oca E-mail adresa oca Molimo Vas navedite simptome djeteta zbog kojih treba obradu u Poliklinici (kratko opisati u 1-3 rečenice) Tko je uputio dijete u Polikliniku (npr. liječnik, škola, vrtić, centar za socijalnu-skrb, roditelj…) Ranija medicinska dokumentacija: ukoliko dijete upućuje druga ustanova molimo priložite nalaz (prihvaćeni formati: pdf, jpg, png, psd) Dijete u Polikliniku dolazi (odaberite jedan od ponuđenih odgovora) prvi putana ponovnu obraduna kontrolni pregledtretman Za kontrolni pregled i tretman navedite ime stručnjaka kod kojega dolazite