U nastavku slijedi treći dio članka “Neke specifičnosti stresnih reakcija u doba globalne pandemije i elementarnih nepogoda” kojeg smo objavili 24. ožujka 2020. Drugi dio je objavljen je 27. ožujka 2020. pod naslovom “Neposredna i akutna stresna reakcija u doba globalne pandemije i elementarnih nepogoda: Kako si pomoći?”
Nakon doživljenog stresnog iskustva najveću pojavnost imat će poremećaji direktno povezani s djelovanjem stresora i direktna su posljedica doživljenog traumatskog iskustva. Radi se o poremećajima koji su dobro definirani u Međunarodnoj klasifikaciji bolesti, deseta revizija, MKB –X. To su akutna reakcija na stres F43.0, poremećaji prilagodbe F43.2, postraumatski stresni poremećaj F43.1, postale reakcije na stres/postraumatski stresni poremećaj, civilni tip F43.8 i reakcija na teški stres, nespecificirana F43.9. U Međunarodnoj klasifikaciji bolesti, deseta revizija definirane su i trajne promjene ličnosti nakon katastrofičnih događaja F62.0, trajna promjena ličnosti nakon psihijatrijske bolesti F62.1, druge trajne promjene ličnosti F62.8 te trajne promjene ličnosti, nespecificirane F62.9.
No, valja naglasiti, kako su unutar područja mentalnog zdravlja odavno poznati i drugi poremećaji koji su u svojoj uzročnosti povezani s izloženošću traumatskom iskustvu i stresom. Sam posttraumatski stresni poremećaj može se javiti odgođeno. Kod večine traumatiziranih PTSP se pojavljuje ubrzo nakon doživljene traume, ali je moguća njegova pojava i nekoliko mjeseci, pa i godina nakon doživljenog traumatskog iskustva. Kasni ili odgođeni PTSP javlja se nakon šest mjeseci od doživljene psihotraume. Važno je pritom razlikovati da li se radi o odgođenom PTSP-u ili o ponovnom javljanju zaliječenih simptoma.
Stres, trauma, prikriveni stresori i transgeneracijski prijenost traume
Stres je definiran kao psihofizička reakcija na različite uzroke stresa. Uzroke stresa nazivamo stresorima. Stresor može biti psihičke, fizičke, biološke ili socijalne prirode, a često su stresori po svojoj naravi kombinirani kao npr. psihosocijalni stresori.
Traumatski događaj klasično se opisuje kao iznenadan i neočekivan događaj koji direktno ugrožava život i fizički integritet izloženog pojedinca, uključuje prijetnju životu i tjelesnom integritetu, podrazumijeva jasnu mogućnost smrti osobe izložene traumi ili je osoba svjedok teške patnje i smrti druge osobe. Takav događaj obavezno dovodi do osjećaja bespomoćnosti. Takav događaj nije i ne može biti dio svakodnevnog životnog iskustva, tu spadaju katastrofična iskustva npr. iskustvo bivanja u koncentracijskim logorima, iskustvo torture, iskustvo katastrofalnih potresa i poplava s ljudskim žrtvama, silovanja i ostali teški oblici zlostavljanja praćeni teškim narušavanjem psihofizičkog integriteta osobe. Traumatsko iskustvo na neki način predstavlja prekid uobičajnog funkcioniranja kao i prekid uobičajnog stanja prisebnosti. Sjećanje na traumu ne nalikuje uobičajenom sjećanju odraslih ljudi. Može se reći da su ta sjećanja „zamrznuta“ te se mogu pojavljivati u obliku slika i senzacija.
Razmatranje odgođenih reakcija na stres i traumu ne bi bilo potpuno bez potankog razmatranja i onih prikrivenih stresora, koji često prolaze „ispod radara“ i teže su dostupni kliničkoj detekciji. Samim time se kliničari rjeđe susreću s njihovim akutnim posljedicama, koje su često blaže izražene i ne udovoljavaju uvijek strogim dijagnostičkim kriterijima akutnih stresnih reakcija, a kasne posljedice takvih trauma često poprimaju oblike koji se po važećim dijagnostičkim priručnicima više ne klasificiraju kao stresne reakcije. Posljedice takvih stresora će, ovisno o dobi osobe u kojoj se traumatski događaj odvio i/ili trajao, moguće poprimiti različiti klinički oblik i kasnije će se dijagnosticirati u vidu različitih psihičkih smetnji u rasponu od jednostavnih emocionalnih teškoća do težih smetnji kao što su opsesivno kompulzivni poremećaji i psihotički poremećaji te poremećaji ličnosti.
Moguće je i da sama osoba s psihičkim smetnjama nikada nije bila izravna žrtva traumatskog iskustva, već su traumi bili izloženi njeni značajni preci npr. roditelji ili djed, baka. Finim i često skrivenim psihološkim mehanizmima moguć je transgeneracijski prijenos traume od značajnih predaka na dijete, odnosno potomka u prvoj ili drugoj generaciji, koji potom može manifestirati različite oblike psiholoških smetnji, patnje i psihijatrijskih poremećaja, a bez stresnog ili traumatskog događaja na svome životnom putu. Transgeneracijski prijenos traume važna je sastavnica odgođenih traumatskih reakcija mada se ovdje radi o prijenosu traume. Važno je naglasiti kako kod transgeneracijskog prijenosa traume preci (roditelji, djedovi i bake) nisu „krivci“ za nastanak poremećaja, budući da se ovdje radi o nesvjesnim procesima.
Odgođeni oblici stresnih reakcija
U ovome članku ću nastojati prikazati oblike kasne ili odgođene oblike stresnih reakcija.
Ponajprije, da se vratimo na brojne prikrivene stresore kojima dijete, ali i odrasla osoba može biti izložena. Karakteristika je takvih stresora njihova dugotrajnost i ponavljajuća/repetitivna izloženost stresoru. Dijete je učestalo i kroz duže vremena izloženo stresnim iskustvima. Takva stresna iskustva se ponavljaju i mada stresori ovdje ne moraju biti nužno snažni, oni djeluju kumulativno tj. efekt im postaje snažniji što dulje traje izloženost i što ih je više. No, stresori mogu biti snažniji ovisno o situaciji.
U nekim situacijama mogući su slabiji stresori i blaže rekacije, npr. prilikom problema s vršnjacima, a koji nisu vršnjačko zlostavljanje. U bullyingu kao vidu zlostavljanju od strane vršnjaka, čak i ako pritom ne dolazi do narušavanja fizičkog integriteta žrtve, moć stresora da uzrokuje emocionalne probleme je veća i ujedno ima i snažnije djelovanje u slučaju ponavljanja i trajanja takvih situacija. Slično je i s djelovanjem psihosocijalnih stresora kod negativnih životnih događaja ili ostalih po dijete stresnih situacija npr. prilikom brakorazvoda roditelja.
Osobito snažno stresno djelovanje imaju situacije zanemarivanja i zlostavljanja, kako fizičkog zlostavljanja tako i onog suptilnog, psihološkog zlostavljanja i zanemarivanja. Ovdje stresori mogu biti toliko snažni da uzrokuju akutne stresne reakcije koje će zadovoljiti dijagnostičke kriterije akutne reakcije na stres, no moguće je i kumulativno djelovanje stresora te kasnije ispoljavanje psiholoških i psihijatrijskih smetnji, kada mogu poprimiti bilo koji oblik psihičke patnje ili psihijatrijskog poremećaja s početkom u djetinjstvu, adolescenciji. Moguć je i početak psihijatrijskog poremećaja kasnije u ranom odraslom dobu te još kasnije tijekom života ili tijekom važnih prijelaznih životnih perioda, npr. prilikom ulaska u menopauzu ili nakon porođaja za žene, dok su kod muškaraca česti okidači koji će potaknuti razvoj psihijatrijskog poremećaja, životni neuspjesi ili neispunjena očekivanja. Od potonjih okidača žene također nisu zaštićene. Nakupljena psihička energija negdje se mora ispoljiti, a ovisno o mehanizmima suočavanja i drugih karakteristikama psihe, kao i o kasnijim životnim okolnostima koje mogu biti nekom povoljnije, a nekome teže, početak svjesne psihičke patnje u vidu psihičkog poremećaja može biti odgođen do u kasno odraslo doba ili čak do zrelijeg životnog doba pa i starosti.
Djeca nažalost mogu biti traumatizirana i na način, da čak i u naše vrijeme, još uvijek sudjeluju u vojnim borbama. Naširoko je poznato i kroz medije se izvještavalo kako su na području Bliskog istoka u terorističkoj tvorevini ISIL djeca sudjelovala u borbama, noseći pritom oružje za borbu, a i na druge su načine bila iskorištavana u ratu. U takvim je okolnostima dolazilo do osobito nepovoljnog spleta ponavljane i učestale izloženosti veoma teškim stresorima i kompleksnim traumatskim situacijama. Tu su također i iskustva spolnog zlostavljanja. Ta se iskustva ponavljaju i mogu trajati godinama, a djeca se o tome teško povjeravaju, neki se nikada o takvome iskustvu nikome niti ne povjere. Sva iskustva zlostavljanja mogu dovesti do akutnih stresnih reakcija i do postraumatskih stresnih poremećaja te poremećaja prilagodbe, ali i do odloženih, s stresom povezanih reakcija te takva traumatska iskustva povezana s zlostavljanjem bilo kojeg pojavnog oblika i modaliteta mogu biti transgeneracijski prenešena na sljedeće generacije unutar obitelji.
Poremećaji ličnosti povezani s iskustvima teškog zlostavljanja i zanemarivanja u djetinjstvu
Brojni psihijatrijski entiteti imaju u svojoj uzročnosti povezanost s iskustvima teškog zlostavljanja i zanemarivanja u djetinjstvu. Jasna je povezanost graničnog poremećaja ličnosti s iskustvom zlostavljanja i zanemarivanja, pogotovo s spolnim zlostavljanjem. Slično vrijedi i za ostale poremećaje ličnosti. Iskustva zanemarivanja u djetinjstvu često imaju i oboljeli od depresivnih poremećaja te osobe koje imaju suicidalne namjere. Oboljeli od bolesti ovisnosti bilo koje modaliteta npr. ovisnost o alkoholu, narkomanija, osobe koje pate od patološkog kockanja često mogu imati u djetinjstvu iskustvo zanemarivanja i zlostavljanja. I kod oboljelih od teških psihijatrijskih poremećaja kao što su psihotični poremećaji, bipolarni poremećaji te opsesivno kompulzivni poremećaji se pažljivim i iscrpnim ispitivanjem često dobiju podaci o iskustvu zanemarivanja u djetinjstvu, a kod nekih i o zlostavljanju.
No, da bi osoba oboljela od psihijatrijskog poremećaja samo iskustvo zanemarivanja i zlostavljanja u djetinjstvu nije dovoljno, već se moraju poklopiti i drugi faktori, potrebna je predispozicija ili određena ranjivost na psihijatrijske poremećaje, što je često determinirano na razini genetskih i epigenetskih djelovanja. Važan je podatak o psihijatrijskom hereditetu, odnosno je li u obitelji bilo osoba koje su bolovale od pravih duševnih bolesti ili da li je u obitelji bilo čudaka, osoba koje su počinile suicid i slično. Iznimku donekle čini granični poremećaj ličnosti, kod kojeg je samo iskustvo teške ugroze i zlostave tokom djetinjstva često jedan od glavnih uzročnih faktora.
U američkoj kulturalnoj sredini se među tamošnjom psihijatrijskom populacijom nešto učestalije pojavlje i disocijativni poremećaj identiteta, poznatiji kao multipla ličnost. U europskom kulturnom krugu je rijedak, autorica je tokom dvanaest godina aktivnog rada u domeni psihijatrije susrela tek dva takva pacijenta, a od svojih je starih profesora psihijatrije kao mlada studentica slušala o tome kako su oni malobrojne takve pacijente susretali uglavnom među onim ljudima koji su kao djeca preživjeli koncentracijski logor. Koliko je poznto do sada, multipla ličnost je uzrokovana teškim i dugotrajnim te ponavljajućim iskustvima zlostave i ugroze u ranoj dječjoj dobi, a početak tog poremećaja uglavnom je tijekom kasne adolescencije ili u ranoj odrasloj dobi.
Transgeneracijski prijenos traume
Transgeneracijska trauma definirana je kao odnosna/relacijska trauma (König, Reimann, 2018). Tešku traumu(npr. boravak u koncentracijskom logoru i sl.) su doživjeli stariji članovi obitelji, često roditelji ili djed i baka, a djeca/potomci i sami se osjećaju povrijeđenima i pate zbog traumatskog iskustva koje su doživjeli njihovi preci, ali pritom nemaju svjesnih saznanja o samom traumatskom događaju kojeg su doživjeli njihovi preci. Sam proces transgeneracijskog prijenosa traume s jedne na drugu generaciju obitelji nije lako uočljiv niti vidljiv. No zato su klinički jasno uočljivi i vidljivi ishodi transgeneracijskog prijenosa traume, a o tome koliko oni mogu biti ozbiljnog oblika i kompleksni svjedoči i činjenica da je još davno predloženo da se takvi poremećaji nazovu sekundarni traumatski stresni poremećaji (engl. secondary traumatic stress dissorder, Rowland-Klein,Dunlop, 1998) i da uđu kao zaseban poremećaj u dijagnostičke priručnike, no za sada još nisu uvršteni u Međunarodnu klasifikaciju bolesti, deseta revizija.
Različite teorije su do sada pokušale dati objašnjenje o načinu prijenosa traumatskog iskustva između generacija.
Psihodinamska teorija polazi od pretpostavke da predak koji je preživio tešku traumu svojim potomcima na suptilan način ostavlja u naslijeđe nedovršeni psihološki zadatak vezan uz traumu. Izrazito traumatizirana odrasla osoba svoju sliku o sebi nesvjesno prenosi na svoje potomke. Roditelji koji su i sami visokotraumatizirane osobe mogu donekle nastaviti funkcionirati u modalitetu normalnosti i svakodnevice samo ako teret vlastitog traumatskog iskustva i životne tragedije nesvjesno prenesu na potomke, koja na taj način, nesvjesno dobivaju zadatak da na prenesenu traumu psihološki odgovore. Vjeruje se da je transgeneracijski prijenos traume moguć temeljem odsustva komunikacije između bliskih članova obitelji o obiteljskoj tragediji, doživljenoj traumi kao i emocionalnim povlačenjem onoga koji je preživio tešku traumu. Proces transgeneracijskog prijenosa ostaje nesvjestan, a stradanje predaka ostaje obiteljska tajna.
Pa ipak, obiteljsku tajnu dijete uvijek osjeća, mada za nju svjesno ne zna. Dolazi do teško objašnjivog osjećaja tuge i bola uz nesvjesni osjećaj da oni, djeca onih koji su preživjeli, moraju živjeti u prošlosti svojih predaka da bi razumjeli ono kroz što su njihovi preci morali proći i što su proživljavali. Druga generacija internalizira emocionalna stanja straha i nelagode, a koja njihovi preci nisu mogli niti osvijestiti niti se s njima suočiti. Poricanje i šutnja često su prisutni u takvim obiteljima, članovi obitelji osjećaju da se na takav način međusobno moraju štititi od bolnog traumatskog iskustva i svijesti o njemu. Kako i druga generacija potomaka također šuti, moguć je daljnji prijenos prijenosa traume na sljedeću generaciju u obitelji.
Sa socijalnog aspekta bitan je narativ, odnosno razgovor o traumi. Na sljedeće se generacije prenosi ili šutnja o traumatskom iskustvu ili narativ, tj. priča o traumatskom iskustvu, njeni psihološki, simbolički i emocionalni elementi, što može značajno doprinijeti formiranju identiteta većih grupa ljudi.
Mogućnosti tretmana kod odgođenih traumatskih i stresnih reakcija
Kako je područje traume često delikatno i povezano s jakim osjećajem stida, preporuča se potražiti pomoć stručnjaka mentalnog zdravlja. Pomoć je moguće potražiti od psihijatra ili dječjeg i adolescentnog psihijatra te kliničkog psihologa i od educiranog psihoterapeuta. Terapija izbora je psihoterapija. Kod odgođenih i kasnih oblika stresnih reakcija kod osobe koja je sama doživjela traumatsko iskustvo i o tome postoji svijest i sjećanje, terapije koje dolaze u obzir za tretman su kognitivno bihevioralna, suportivna, integrativna ili psihodinamski modaliteti terapije.
U slučaju postojanja komorbidnih psihijatrijskih smetnji u vidu izražene depresivnosti, naglašenih postraumatskih reakcija, teškog oblika anksioznosti ili ostalih smetnji koje mogu osobu učiniti nesposobnom za psihoterapijski tretman, liječnik psihijatar će procijeniti potrebu i medikamentnog liječenja, nakon kojeg ili istovremeno s kojim se može provoditi i psihoterapijski tretman. Kod postojanja transgeneracijskog prijenosa traume prednost se daje psihodinamskim i suportivnim modalitetima terapije.
Piše: Dijana Staver, dr. med., spec. psihijatar
Drugi članci autorice:
“Neke specifičnosti stresnih reakcija u doba globalne pandemije i elementarnih nepogoda”
“Neposredna i akutna stresna reakcija u doba globalne pandemije i elementarnih nepogoda: Kako si pomoći?”
